jueves, 12 de julio de 2007

Medicina Legal y 2

Curso: Métodos y técnicas de investigación criminal en España 7


Violencia Familiar: Maltrato y abuso a menores


“Mª Sol Rodriguez pertenece a ese grupo de investigadores por excelencia”. Así inició Fernando Vázquez la presentación de la primera conferenciante de la mañana. Y es que Maria Sol Rodríguez Calvo, además de ser profesora titular de Medicina Legal en el Instituto de Criminología de la Universidad de Santiago de Compostela, es una consumada y experta investigadora.

La Dra. Maria Sol Rodríguez Calvo abrió el módulo sobre violencia familiar explicando que esta tenía diferentes combinaciones: entre hermanos, hombre-mujer, padre-hijo, hijo-padre, etc. Aunque existen 3 supuestos especialmente estudiados:

- Violencia con niños
- Violencia con ancianos
- Violencia con la mujer

La Dra. Rodríguez Calvo, en esta ocasión se centró en la violencia con niños, que a su vez puede expresarse de diferentes formas: maltrato, explotación sexual, explotación laboral, niños de la guerra, mendicidad, etc. En concreto, en esta presentación se centraría en la violencia con niños en el seno familiar: maltrato infantil.

El fenómeno del maltrato a menores es universal. Ha existido siempre y en todos lados… Apuntando una historia médica del maltrato sugirió estas referencias:

- 1946, CAFFEY: hematoma subdural + fracturas óseas
- 1953, SILVERMAN: origen traumático
- 1955, WOLLEY Y EVANS: lesiones no accidentales
- 1962, KEMPE: “The battered child syndrome”
- 1963, FRONTANA: “The maltreatment syndrome in children”

De todas esas fuentes, y otras, se concluye la definición de maltrato infantil expuesta por el Centro Internacional de la Infancia (Paris) como: “Acción, omisión o trato negligente, no accidental, que prive al niño de sus derechos y su bienestar que amenaze y/o interfiera su ordenado desarrollo físico, psíquico y/o social, cuyos autores pueden ser personas, instituciones o la propia sociedad”.

Según las estadísticas nacionales más recientes, Ceuta y Melilla presentan el mayor índice de casos denunciados, y Cantabria el menor, sin embargo se considera que existe una amplia cifra negra de casos no denunciados.

El maltrato infantil presenta diferentes aspectos:

-Agresión física
-Abuso sexual
-Desatención
-Abuso psicológico
-Síndrome de Munchausen (por poderes)
-Maltrato perinatal

Afecta por igual a niños y niñas pero, normalmente, el hermano menor es el más afectado. Según la Dra. Rodríguez existe un amplio factor de riesgo entre niños no deseados, adoptados (que no responden a las expectativas de los padres adoptivos), en núcleos sociales marginados, etc.

Los autores del maltrato normalmente son los padres o alguien del entorno más cercano, y los factores ambientales de mayor riesgo son: pobreza, paro laboral, aislamiento social, dependencias, etc.

Respecto al tipo de agresiones físicas sufridos por los niños, y que la Dra. ilustro con algunas imágenes realmente duras, los principales son:

-Mecanismos habituales: Mecánico, térmico, asfixia…
-Lesiones generadas: Cutáneas: equimosis, escoriación, laceración, cicatriz, quemadura,
mordedura-succión…
-Descripción de las lesiones (minuciosidad, objetividad)
-Documentación fotográfica. Gráficos.

La localización, por parte de profesores, cuidadores, personal sanitario, familiares, etc, de cierto tipo de lexiones, pueden indicar maltrato. A saber:

-Multiplicidad de lexiones
-Polimorfismo
-Variada localización
-Diferente intensidad
-Distinto estadio evolutivo
-Mejora tras sustracción del ambiente

Son lesiones localizadas normalmente bajo la ropa, tapadas, y en lugares donde un niño no se lesiona normalmente al caer, jugar, pelearse con otros niños… En los casos de equimosis figuradas, la misma herida refleja el objeto de la agresión. Las fracturas deben analizarse dependiendo de la edad del niño. A veces aparecen callos de fractura que revelan coexistencia con fracturas más antiguas. La principales, causantes de mortandad infantil, son lesiones viscerales e intracraneales. María Sol Rodríguez Calvo insistió en la importancia del diagnóstico diferencial para descartar todo posible origen patológico de dichas lesiones.

En cuanto a los casos de abuso sexual, los principales son:

-Pornografia infantil
-Exhibicionismo
-Voyeurismo
-Contacto: Penetración oral, vaginal, anal, etc.

Cualquiera puede ser el responsable, pero estadísticamente el supuesto más habitual es padre-hija. Los indicadores más importantes de la existencia de un abuso sexual son: enfermedades de transmisión sexual, embarazo de una menor, lesiones genitales, etc.

En relación al maltrato psicológico la doctora puntualizó que acompaña, siempre, a cualquier otro tipo de maltrato, siendo dividido, básicamente en:

-Maltrato activo: Ridiculizar, aislamiento, insultos, etc
-Maltrato pasivo: Falta de afecto, falta de reconocimiento, indiferencia, etc.

El Síndrome de Munchausen por poderes se caracteriza se produce cuando un progenitor, normalmente la madre, inventa o acentúa cuadros clínicos y lleva al niño al médico, sometiéndolo a veces a procedimientos molestos o dolorosos. En este caso el progenitor introduce los síntomas o los magnifica.

Los principales datos de sospecha que deben alertar al sanitario son:

-Retraso en la búsqueda de asistencia médica
-Contradicciones en la historia relatada
-Discordancia historia clínica-exploración
-Visitas repetidas a diferentes hospitales
-Consulta no justificada en horas nocturnas

E insistiendo en este sentido, Maria Sol Rodríguez apuntó también los indicios del comportamiento sospechoso:

-Conductas de regresión (succión pulgar, perdida control esfínteres, etc)
-Trastornos del sueño (pesadillas, terrores nocturnos, sonambulismo, etc)
-Trastornos alimenticios
-Fracaso escolar
-Agresividad
-Depresión-ansiedad
-Fobias: miedo a desnudarse, rechazo caricias
-Conducta impropiamente sexualizada

La Dra. Rodríguez concluyó comparando los maltratos a menores con los maltratos a ancianos, que aunque presentan algunas diferencias, encierran mas similitudes.







Maltrato a la mujer y violencia de género

Berta Rodríguez Martínez es médico forense. La Xunta de Galicia le encargó un manual médico sobre el maltrato de género, tema de la presente conferencia, y además es la Subdirectora territorial del IMELGA en La Coruña.

Tras citar el artículo 147 del Código Penal, Berta Rodríguez definió la violencia doméstica como: “Las conductas lesivas que se producen entre personas que comparten una relación afectiva “familiar” o análoga trascendiendo del espacio material de la “casa”, y en desigualdad de condiciones”. Y definió el síndrome de la mujer maltratada como sigue: “agresiones que sufre la mujer como consecuencia de los condicionantes socioculturales que actúan sobre el género masculino y femenino, situándola en una posición de subordinación al hombre y manifestada en los tres ámbitos básicos de la relación de la persona: maltrato en el seno de las relaciones de pareja, agresión sexual en la vida social y acoso en el medio laboral”. –Ley orgánica 1/04 de Medidas de Protección Integral contra la Violencia de Género.

Los malos tratos pueden ser por omisión (carencias físicas y/o afectivas), o por comisión (maltrato físico, psíquico o sexual). Según una estudio realizado por el Reina Sofía y otros, el 12% de las mujeres encuestadas reconocían haber sufrido algún tipo de maltrato en alguna ocasión. Sin embargo se supone una alta cifra negra. La franja de los 20 a los 40 años es en la que se produce el mayor porcentaje estadístico de denuncias.

En cuanto al estado civil de la mujer maltratada:

-30% casadas
-20% solteras
-32% separadas
- 4% viudas

El porcentaje por nivel de estudios:

-46% primarios
-16% universitarios
-38% secundarios

En este sentido la Dra. Rodríguez Martínez hizo una observación: ese porcentaje del 16% no implica que la mujer con formación universitaria sufra menos malos tratos, sino que puede disponer de mas herramientas socioeconómicas y más apoyo social para escapar del maltratador. Esta opinión parece subrayarla el hecho de que estadísticamente destacan las mujeres en situación laboral no cualificada (trabajadoras de hogar, dependientas, limpiadoras, etc), especialmente sin contrato laboral. En una situación de indefensión social mayor.

El maltrato comienza, estadísticamente, entre los 1 y 5 años de convivencia con el maltratador. Según los propios estudios estadísticos de la codirectora de IMELGA-Coruña, el tipo de agresión es físico en un 92%, psíquico (sólo en el 8% pero implícito en el 100%) o sexual (no detectaron ningún caso exclusivo).

Según la casuística examinada por la Dra., hay un “perfeccionamiento” gradual en la violencia del maltratador. Para ilustrarlo utilizó una frase esgrimida por muchas de sus pacientes: “mi marido aprendió a pegar”. Importantes también las alusiones de Berta Rodríguez al “mito de la denuncia falsa”, exponiendo las razones de que la estadística global pueda ser afectada por las denuncias que son mal instruidas, que se terminan archivando el los juzgados, que se retiran finalmente, etc, y que pueden ofrecer un registro de “denuncias falsas” erróneo.

Expuso también factores socioculturales de la violencia de género, como la tolerancia social, biologicismo/patriarcado, transmisión generacional, etc, así como condicionantes linguísticos, etc, que fomentan o al menos facilitan este tipo de delitos.

Cito a L. E. Walter, al describir el ciclo de la violencia:

-Fase de acumulación o generadora de tensión
-Fase de agresión o descarga de la tensión
-Fase de arrepentimiento o luna de miel

Y el ciclo que inmediatamente se reanuda tras la fase de arrepentimiento que da lugar a una nueva fase de acumulación. El ciclo interminable de la violencia contra la mujer en el seno familiar.

Tras explicar que no existe un perfil definido de agresor ni de víctima de este tipo de violencia, ilustró este aspecto con el caso de Carmina Ordoñez y su denuncia no aceptada en el juzgado.

Para concluir expuso el protocolo médico forense apropiado para este tipo de violencia:

-Datos de filiación médica
-Datos de filiación de la victima
-Exposición de los hechos que motivan la asistencia
-Antecedentes personales
-Exploración física

Y terminó explicando que, en este contexto delincuencial, patología social, no es lo mismo que enfermedad, y reeducar no es lo mismo que reinsertar.


Estimación de la data de la muerte 1

Los profesionales de la criminología, criminalística y especialmente de la medicina legal, conocen el prestigio internacional del Dr. Duarte Nuno Vieira. Catedrático de medicina legal en la Universidad de Coimbra, y director del Intituto de Medicina Legal de Portugal fue, según la organización, uno de los fichajes más complicados de conseguir en este curso, ya que mañana participa en un congreso internacional en Sri Lanka. Pero probablemente se trató de una de las clases magistrales más esperadas. De hecho fue la única interrumpida en varias ocasiones por los aplausos de los presentes.

El Dr. Vieria ofreció un ejemplo incomparable de erudición y capacidad de comunicación, intercalando desternillantes ejemplos de su exquisito sentido del humor, con la pericia y experiencia de uno de los profesionales más veteranos de Europa en esta materia.

Duarte Vieira comenzó recordando a Werner Sptiz, quizás el mayor especialista mundial en Medicina Legal, y sus desmitificadores opiniones sobre esta disciplina en EEUU. De hecho Duarte expuso la serie C.S.I. como el mejor ejemplo de lo que no es real en el mundo de la medicina legal. Especialmente en EEUU.

Centrándose ya en la data de la muerte, objeto de su conferencia, marcó la importancia de este factor dentro del mundo, no solo penal, sino también civil. “En un accidente de tráfico en que toda la familia muere tras el impacto, la línea hereditaria depende de quien haya muerto primero”, afirmó Vieira, y en esos casos la data exacta de la muerte es fundamental. Lo mismo ocurre en el caso de los seguros, etc.

Para evitar expectativas irreales en la materia que iba a presentar, Vieira citó a V. di Maio: “Todos los métodos de data tienen algún margen de error”. Con lo cual solo una observación y comparación de varios sistemas de data, una vez contrastados, pueden aportar una fecha u hora aproximada, y nunca exacta de la muerte.

Los procesos para obtener esa data de la muerte pueden ser:

-Procesos físicos
- “ fisico-químicos
- “ Metabólicos
- “ Bacteriológicos
- “ de Autolisis

Sería imposible exponer todos los elementos que el analista puede tener en cuenta a la hora de buscar la causa de la muerte, por lo que el Dr. Duarte Vieira extractó los más importantes, ilustrando las explicaciones sobre cada uno de ellos con fotografías tomadas de sus investigaciones personales. Una casuística tan desagradable, para los no médicos, como ilustrativa. Los elementos más importantes son:

-Livideces cadavéricas
-Rigidez cadavérica
-Temperatura cadavérica
-Estado de descomposición cadavérica
-Contenido gástrico
-Actividad de los insectos
-Elementos circunstanciales

Respecto a las livideces cadavéricas, por ejemplo, Vieira aclaró que permiten deducir si el cadáver (probablemente) ha sido trasladado, se forman el las zonas de declive por el efecto de la gravedad sobre la sangre del cuerpo, pueden aportar indicaciones sobre la causa de la muerte (coloración, aunque en los individuos de raza negra presentan dificultades), etc. Pero al mismo tiempo pueden ocultar lesiones y traumatismos, en casos de anemia o cólera, etc, son diferentes o inexistentes, etc. Las livideces cadavéricas pueden aparecer unos minutos después de la muerte, preferentemente en cuello y orejas, pero a medida que trascurre el tiempo pueden cambiar, dependiendo de las condiciones medioambientales (temperatura, etc), traslado del cuerpo, etc.

Antes de transcurrir (normalmente) 3 horas desde la muerte son móviles. Entre 6 y 18 horas semi móviles, y tras las primeras 12-18 horas, fijos.

En cuanto a la rigidez cadavérica, el Dr. Vieria diferencia 3 periodos que pueden aportar luz sobre la data de la muerte:

-Periodo de flacidez primeria
-Periodo de estado de rigidez
-Periodo de rigidez secundaria

Por ejemplo, si el cadáver presenta una posición no compatible con la naturaleza (brazos o piernas en alto, etc, indica que el cuerpo ha sido movido muy probablemente). En este sentido apuntó que la rigidez cadavérica se manifiesta primero en las articulaciones como codos y rodillas (2 a 8 horas), completa (6 a 18 horas), de intensidad máxima ( 13 a 24), dando paso a partir de las 23-36 horas al desamarecimiento.

En este sentido Vieira comentó costumbres locales como colocar monedas en los ojos de los cadáveres, o cerrarles la mandíbula con una venda antes de que se produzca la rigidez cadavérica, para evitar un aspecto desagradable del cuerpo. Pero también expuso elementos de la rigidez cadavérica, como la dilatación anal (habitual en niños) que ha dado lugar a muchas confusiones con falsos abusos sexuales.

La temperatura cadavérica es otro elemento importante en la data, teniendo siempre en cuenta que los métodos no son aplicables por igual en paises tropicales, frios, etc, donde la temperatura ambiente es muy distinta. La temperatura del cuerpo empieza a perderse entre los primeros 30 y 60 minutos. Lo ideal, por supuesto, seria saber si el sujeto tenía fiebre, o alguna alteración de temperatura antes de la muerte, pero eso solo es posible en casos controlados (enfermos terminales en hospital, etc). Importante también conocer no solo la temperatura exterior sino interior del cadáver, para lo cual la técnica menos agresiva para con la posterior autopsia es la utilización de termómetros rectales, introducidos no menos de 8 cm en el cuerpo.

Vieira menciono también la importancia de otros factores como la deshidratación cadavérica (con los ojos abiertos) aludiendo a la mancha esclerótica de Sommer-Larcher (10 a 12 horas), o la autolisis. Después profundizó en los procesos de putrefacción del cadáver, de origen bacteriano, ilustrando su exposición con numerosas fotografías que ejemplificaban la gran variedad de factores que pueden influir los procesos de putrefacción. Existen 4 grandes periodos en el proceso de putrefacción:

- Periodo colorativo (horas)
- Periodo enfisematoso (días)
- Periodo colicuativo (meses)
- Periodo esquelético (años)

Una de las fotografías más gráficas expuestas por Duarte Vieira, en este apartado, presenta los cuerpos de un matrimonio, fallecidos al mismo tiempo, ella en el dormitorio y el en el cuarto de baño, que presentan un proceso de putrefacción diferente a causa de diferentes factores ambientales como temperatura, etc.

En cuanto a la actividad de los insectos sobre el cadáver y su utilidad para la data, aludió al trabajo de los entomólogos forenses y el estudio de las larvas que aparecen sobre el cuerpo a las 24 horas de la muerte.

En relación al contenido gástrico del estómago del cadáver, advirtió de que los análisis de los alimentos ingeridos premortem son muy variables. Advirtió también de que la digestión continua después de la muerte, e incluso “in Vitro” en las muestras enviadas al laboratorio, por lo que su validez como factor para establecer la data es muy cuestionable.

Y en cuanto a los elementos circunstanciales, expuso varios ejemplos de casos de homicidios, suicidios, etc, investigados por el mismo Vieira, en los que el teléfono móvil de la víctima, un reloj, un periódico, etc, encontrados en la escena, pudieron ayudar de forma concluyente a datar el momento exacto de la muerte.

El Dr. Duarte Vieria concluyó invitándonos a todos los presentes al próximo congreso mundial de medicina forense que se celebrará, entre el 28 y 30 de mayo de 2009, en Lisboa.

La estimación de la data de la muerte y 2

El Dr. Ignacio Muñoz Barús, cuyas clases disfrutamos muchos en el Instituto de Criminología de la Universidad de Santiago de Compostela hace años, es profesor titular de medicina legal y fue el presentador, ayer miércoles, de la primera sesión sobre esta disciplina en el presente curso. En esta ocasión venía a complementar la conferencia del Dr. Duarte Nuno Vieira en relación a los aspectos médico legales.

Para empezar Muñoz Barús estableció los objetivos de la investigación médico legal:

-Comprobación del fallecimiento
-Identificación
-Data de la muerte
-Lugar de la muerte
-Causa de la muerte
-Modelo de la muerte
-Autoría de la muerte

En relación a la data de la muerte, el Dr. Muñoz amplió los elementos a portados por Vieira, mencionando otros instrumentos aplicables como la degradación del ADN, ARN; estudios bioquímicos: estimulación muscular, etc.

Respecto a los estudios bioquímicos, Ignacio Muñoz destaco:

- La sangre
- El LCR
- El líquido pericárdico
- El líquido sinovial
- El humor vitreo, etc.

En este ultimo caso, el humor vítreo, el profesor Muñoz, argumentó que se ha establecido una relación entre el tiempo de muerte y el potasio acumulado en el humor vítreo. Este líquido que se encuentra entro del ojo humano, de fácil extracción (con una simple jeringuilla), protegido anatómicamente y de una mayor estabilidad postmortem. Lo que explica su interés para la data de la muerte. Sin embargo algunos tipos de muerte, como el ahorcamiento, modifican esos resultados.

Los cambios en los músculos y los tejidos también pueden ser indicativos de la data. Ignacio Muñoz afirmó que “No morimos de repente. Nuestras células viven juntas pero se mueren por separado”. Esa degradación en las diferentes células del organismo, el aumento del ácido láctico, la disminución del PH, etc, también aportan información a la data.

Al igual que otras herramientas, como la reacción química del iris, o la estimulación eléctrica (o mecánica) de los músculos. En este sentido el Dr. Muñoz Barús proyecto un video muy ilustrativo sobre la contracción muscular en un cadáver.

Reafirmando el criterio de Vieira, en lo importante de la integración de distintos métodos para buscar la data apunto la necesidad, en este sentido, de:

-Datos objetivos
-Valorar los factores modificadores con cada técnica
-Sólo usar métodos potencialmente aplicables
-Hacer una estimación en el lugar de los hechos
-Estimar el intervalo probable.

A las conferencias de Vieira y Muñoz siguió un animado debate, animado dada la presencia de numerosos médicos, forenses o estudiantes de medicina, en la sala.

Manuel Carballal